Confirmo que recebi de meu cirurgião antes da cirurgia todas as informações a respeito dos riscos envolvidos em uma cirurgia com implantes mamários. Também recebi informação prévia a respeito de alguns dos efeitos potencialmente indesejáveis envolvendo a cirurgia com implantes mamário não necessáriamente relacionados ao produto em si (e a eventual necessidade de uma cirurgia adicional para a correção/revisão de algum dos potenciais efeitos sem os mesmos estarem relacionados ao implante) tais como dor, infecção, consequências estéticas (deformidade da cicatriz, cicatriz pronunciada, assimetria, deslocamento, tamanho incorreto e palpabilidade), alterações no mamilo e na sensibilidade da mama, pregas no implante (pregas visíveis podem ocorrer com os implantes), formação capsular e contratura, ruptura do implante, vazamento do gel, interferência em mamografias e interferência na amamentação.

Declaro que os dados aqui informados são verdadeiros sob a pena de ter a garantia invalidada.